Formularz Medycyna Pracy

Rodzaj skierowania:

Wstępne Okresowe Kontrolne

Działając na podstawie art. 229 §4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy, kieruję na badanie lekarskie:

1. DANE PRACOWNIKA

Pan / Pani:

Nr Pesel:

Zamieszkały:

Nazwa zakładu pracy:

Zatrudnionego lub podejmującego pracę na stanowisku

Charakterystyka stanowiska pracy:

2. CZYNNIKI SZKODLIWE, NIEBEZPIECZNE LUB/I UCIĄŻLIWE NA STANOWSIKU PRACY

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy, czynników niebezpiecznych, szkodliwych lub uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników i pomiarów - należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkości narażenia lub ekspozycji, tzn. wartość wykonanych pomiarów w obniesieniu do NDN lub NDS (krotność NDN lub NDS) i czas oddziaływania danego czynnika na pracownika (np. amoniak ¼ NDS – 2 godz. na zmianę roboczą lub benzen poniżej ½ NDS prze 3 godz. w tygodniu). W przypadku hałasu proszę wpisać równoważny poziom hałasu, (wartość LEX8h) Pola wyniki pomiarów, czas narażenia nie mogą pozostać niewypełnione – w przypadku braku pomiarów należy wpisać lub wybrać z rozwijanego menu - brak wyników pomiarów i podać tylko czas narażenia

II. Pyły

III. Czynniki chemiczne

Łączna liczba czynników niebezpiecznych i szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:

3. KONTAKT DO OSOBY WYSTAWIAJĄCEJ SKIEROWANIE

Telefon stacjonarny:

Telefon komórkowy:

Adres email:

Wyrażam zgodę na przesyłanie zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną na udostępniony adres poczty elektronicznej lub numer telefonu przez MegaMed Sp. z o.o. informacji handlowej;
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego prowadzonego przez MegaMed Sp. z o.o. zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne.
Dowiedz się więcej